Glaucome

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2007-10-30T02:31:00.000-07:00

Le terme glaucome désigne l'ensemble des maladies oculaires dans lesquelles la pression intra-oculaire (PIO) est trop élevée et entraine un retentissement sur le nerf optique.

« Glaucome » est un terme vague si on n'y associe pas un qualificatif précis. En effet, les types de glaucome sont nombreux. Le plus courant des glaucomes est le glaucome chronique à angle ouvert.

On ne désigne pas du mot de glaucome les hypertonies oculaires (généralement modérées) sans retentissement sur le nerf optique qui sont tout de même à surveiller car un certain nombre peut évoluer en glaucome.

On sait aujourd'hui que le niveau d'hyperpression susceptible d'engendrer un glaucome est propre à chaque individu, ce qui rend le diagnostic de la maladie difficile à son début.La frontière est parfois difficile à établir entre hypertonie simple sans conséquence et hypertonie avec risque de glaucome.Il existe une relation et une continuité fréquente mais non systématique entre hypertonie oculaire et glaucome qui représentent en fait des stades différents d'une même pathologie.

Les critères de diagnostic ont fort évolué ces dernières années. Toutes les personnes présentant une hyperpression oculaire ne développeront pas un glaucome et certaines personnes avec une pression considérée selon les anciens critères comme normale(à savoir entre 10 et 21 mm Hg) seront atteintes par un glaucome.

signes

2007-10-30T02:30:00.000-07:00

Chute d'acuité visuelle sous la forme d'un brouillard intense
Douleur : impression que l'oeil est serré ou qu'il va éclater
Rougeur oculaire importante
Pupille sans réflexe photomoteur et plutôt dilatée ( semi mydriase )
Oeil très dur comparé à l'autre à la palpation bidigitale
Parfois signes extraoculaires par réflexe vagal : nausées,...

Globalement , les symptomes d'une crise caractéristiques sont tellement bruyants qu'il est difficile pour la personne atteinte de ne pas consulter.

Le diagnostic est plus difficile dans les formes larvées, subaigues ( voir formes cliniques).

glaucome-aigu

2007-10-30T02:28:00.000-07:00

Le glaucome aigu par fermeture de l'angle est une urgence ophtalmologique. Deux points clefs : les 2 yeux sont prédisposés… donc il existe un risque de bilatéralisation et de récidive si on ne fait pas un traitement préventif !

Le diagnostic est plus difficile dans les formes larvées, subaigues où le tableau moins inquiétant pour la personne risque de retarder le diagnostic. Il faut donc accorder de l'importance aux symptomes suivants : perception intermittente de brouillard ou de halos autour des lumières accompagnée d'une douleur orbitaire unilatérale ou de céphalée.

traitement

2007-10-30T02:27:00.000-07:00

Glaucome chronique à pression normale : dans ce cas, il n'y a pas d'hypertension intraoculaire, ce qui signifie que les lésions nerveuses sont liées à des anomalies vasculaires. On retrouve des facteurs de risque cardio-vasculaires (tabagisme, diabète, obésité, sédentarité, hyperlipidémies) dont le traitement ralentira le glaucome.
Glaucome pigmentaire : lié à la présence de pigments dans la chambre antérieure (angle irido-cornéen, face postérieure de la cornée, cristallin)
Glaucome exfoliatif ( ou avec syndrome d'exfoliation capsulaire)

Le traitement vise à atteindre un niveau de pression intraoculaire qui permet d'interrompre le processus de détérioration des fibres optiques. Ce niveau de pression protecteur est variable selon les personnes: on parle de pression cible. Le traitement médical repose sur la prescription d'un ou plusieurs collyre(s) hypotonisant(s), diminuant la synthèse d'humeur aqueuse par le corps ciliaire, ou augmentant son élimination par différentes voies d'excrétion, choisi(s) parmi quatre classes thérapeutiques :

* bétabloquant,
* inhibiteur de l'anhydrase carbonique,
* agoniste α-adrénergique,
* analogue des prostaglandines.

En cas d'échec, une action physique sur le trabéculum (lieu de résorbtion de l'humeur aqueuse vers les espaces sous conjonctivaux) est proposée : trabéculoplastie au laser argon, ou trabéculectomie chirurgicale.

diagnostic

2007-10-30T02:25:00.000-07:00

C'est une maladie asymptomatique, ce qui constitue son principal danger : les lésions nerveuses évoluent à bas bruit, et n'entraînent une altération de l'acuité visuelle qu'après de longues années d'évolution de la maladie, qui devient alors parlante alors que les lésions sont constituées et irréversibles. Le diagnostic est heureusement le plus souvent porté au cours d'un examen ophtalmologique systématique, lors de la prise de la pression oculaire ou lors d'un fond d'œil (par exemple lors du suivi d'une myopie) ou encore chez une personne qui présente des antécédents familiaux.

Dès qu'un glaucome chronique est suspecté, on réalisera les examens suivants :

* Examen de l'acuité visuelle de près (échelle Parinaud) et de loin (échelle Monoyer) à la recherche d'une baisse d'acuité visuelle: c'est le test le moins fiable pour dépister un glaucome car l'acuité n'est atteinte qu'à la fin de la maladie quand les dégats sont catastrophiques.

* Examen du champ visuel par périmétrie automatisée, examen clef du diagnostic qui permet d'objectiver une altération du champ visuel, elle même liée à la perte de fibres nerveuses.L'altération du champ visuel est un signe bien meilleur que la baisse d'acuité visuelle mais suppose que près de 30 à 40 % des fibres optiques soient déjà détruites.

* Prise du tonus oculaire (encore appelé pression intraoculaire) : cette mesure de la tension oculaire se fait exerçant une pression sur la cornée avec un jet d'air, et en calculant la pression réelle à l'intérieur de l'œil à partir de la déformation observée : plus l'œil est sous pression, moins il se déformera.La mesure de la pression oculaire dépend beaucoup de l'épaisseur de la cornée qui varie d'une personne à une autre.

* la mesure de l'épaisseur de la cornée (ou pachymétrie cornéenne) (530 micromètres en moyenne) doit faire partie de l'examen pour évaluer l'importance de la pression oculaire. La mesure de la tension oculaire considérée isolément n'est pas suffisante pour apprécier son caractère excessif ou non.Donner la pression oculaire sans connaitre l'épaisseur de la cornée, c'est comme donner le poids d'une personne sans connaitre sa taille.

* Fond d'œil, qui recherche une excavation anormale dela papille (la papille est la zone qui donne naissance au nerf optique). Cependant, le retentissement papillaire est surtout visible sur les grandes papilles; les petites papilles sont plus tardivement excavées.

* Examen de l'angle iridocornéen (ou gonioscopie)qui montre l'ouverture de l'angle iridocornéen et permet la différence avec d'autres types de glaucome.

* Examen direct des fibres optiques qui est l'examen le plus récent. La tomographie par cohérence optique ou OCT permet de visualiser l'épaisseur des fibres optiques rétiniennes, donc d'évaluer directement le capital de fibres optiques. On peut dire que cet examen permet le diagnostic à la source du problème. Il apparait aujourd'hui de plus en plus comme l'examen permettant le diagnostic le plus précoce et avec le champ visuel, il représente l'examen le plus fiable pour l'appréciation du caractère sévère ou non de la maladie.

Le diagnostic de glaucome chronique à angle ouvert est souvent un diagnostic difficile (sauf dans les cas évolués ou le tableau est au complet). Il repose sur un ensemble de paramètres et dans les cas difficiles en particulier au début, c'est quelquefois seulement la surveillance et la constatation d'une évolution négative des parmètres de surveillance qui permet de poser le diagnostic de manière certaine.

glaucome chronique

2007-10-30T02:23:00.000-07:00

Le glaucome chronique à angle ouvert est une maladie ophtalmologique, caractérisée par une destruction progressive et insidieuse des fibres nerveuses constituant le nerf optique en général sous l'effet d'une pression oculaire élevée.
Cette maladie est fréquemment héréditaire et elle se différencie d'autres types de glaucome par la présence d'un angle iridocornéen ouvert.
(voir dans le menu : dignostic du glaucome)

consequences

2007-10-30T02:20:00.000-07:00

Les conséquences d'une hyperpression intraoculaire se font essentiellement au niveau des fibres optiques. Ces dernières correspondent aux prolongements des cellules ganglionnaires de la rétine qui vont quitter l'oeil au niveau de la papille optique pour constituer le nerf optique. L'hypertonie oculaire (ou HTO) va provoquer une accélération de la dégénérescence de ces fibres. Cette hypertonie aura des conséquences d'autant plus rapides qu'elle est élevée et prolongée.

Le retentissement de l'HTO, surtout si elle est chronique, dépendra aussi de la qualité de la microcirculation du sujet, ce sont les « facteurs vasculaires du glaucome chronique à angle ouvert ». Ainsi, les facteurs de risque vasculaire, d'artériosclérose (Hypertension artérielle, diabète sucré, tabagisme, hypercholestérolémie) seront à corriger eux aussi quand on traite un glaucome chronique.

En pratique, l'hyperpression oculaire est responsable d'une neuropathie optique dégénérative. Un nerf optique normal contient plus d'un million de fibres à la naissance. Naturellement , le nombre de fibres diminue au fil du temps à raison d'environ 5000 fibres par an. L'hyperpression oculaire va entraîner une accélération de cette dégénérescence.

Une autre conséquence de l'hyperpression oculaire, si elle est majeure (supérieure à 40 ou 50 mmHg, telle qu'on l'observe dans les glaucomes aigus) est une sidération de l'activité ou une destruction des cellules endothéliales cornéennes qui entraîne l'apparition d'un oedème cornéen décrit comme une "buée épithéliale".

les-mecanismes

2007-10-30T02:18:00.000-07:00

L'hypertonie oculaire n'est qu'un symptome comme l'est la fièvre par exemple. La pression oculaire peut être retrouvée élevée dans de nombreuses affections oculaires différentes qui vont définir autant de types particuliers d'hypertonie oculaire ou de glaucomes.

Les mécanismes les plus courants sont :

* une diminution de l'élimination par obstruction de l'angle irido-cornéen d'origine congéniralt par une membrane résiduelle embryonnaire (membrane de Barkan) glaucome congénital ou aquise avec l'âge par sclérose du trabéculum . Ce second cas orrespond au glaucome chronique à angle ouvert (angle dit ouvert car normal anatomiquement). Il s'agit de la cause d'hypertonie oculaire de loin la plus fréquente en pratique.

* un blocage pupillaire par le cristallin secondaire au vieillissement. Celui-ci augmente de volume et peut provoquer un blocage de l'orifice pupillaire. L'humeur aqueuse s'accumule alors derrière l'iris et pousse celui-ci en avant, ce qui entraine chez certaines personnes prédisposées ( personnes dont l'angle iridocornéen est déjà étroit, cas que l'on rencontre surtout chez des hypermétropes ) une fermeture complète de l'angle .
C'est le mécanisme des crises de glaucome aigu dit par fermeture de l'angle. Plus rarement le blocage pupillaire se fait par synéchies irido-cristalliniennes compliquant une uvéite antérieure aiguë non traitée. Le cristallin colle sur le rebord irien et empêche le passage de l'humeur aqueuse.

* par augmentation de sécrétion ciliaire. Elle est classique dans les uvéites antérieures aiguës (on parle ici d'uvéite hypertensive plutôt que de glaucome. Il s'agit d'une cause rare.